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陆河县城乡困难居民医疗救助实施办法
发布时间:2016-11-25    来源:救灾救助股

陆河县人民政府办公室关于印发陆河县城乡困难居民医疗救助实施办法的通知
 
各镇人民政府,县直(含驻陆)各单位:
  经县政府同意,现将《陆河县城乡困难居民医疗救助实施办法》印发给你们,请认真组织实施。实施过程中遇到的问题,请径向县民政局反映。
 
 
                       陆河县人民政府办公室
                       2014年8月8日
 
陆河县城乡困难居民医疗救助实施办法
 
第一章   总则
  第一条  为进一步完善医疗救助制度,保障困难群众基本医疗权益,根据国家、省、市有关法律法规和相关政策,结合实际,制定本办法。
  第二条  本办法城乡医疗救助对象为本县户籍的下列人员(以下简称医疗救助对象):
  (一)城乡最低生活保障对象(以下简称“低保对象”);
  (二)农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员(以下简称城镇“三无”人员);
  (三)县人民政府规定的其它特殊困难人员。
  第三条  本办法所称医疗救助,是指医疗救助对象的医疗费用,在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会医疗捐赠后,对其个人核准医疗费用的自付部分,给予适当比例补助。本办法所称的个人核准医疗费用是指县人力资源和社会保障局和县卫计局确定的、支付限额以内符合本县社会基本医疗保险和城乡居民医疗保险支付范围的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
    第四条  医疗救助制度遵循下列基本原则:
  (一)保障基本医疗权益。
  (二)与经济社会发展水平相适应。
  (三)与其他社会保障制度相衔接。
  (四)属地管理,分类救助。
  (五)公开、公平、便民、高效。
第二章    参加城乡居民医疗保险
  第五条  城乡居民最低生活保障对象、农村五保供养对象、城镇“三无”人员参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分予以全额资助。具体办法由县民政、财政、人力资源和社会保障、卫计等部门负责。
第三章    救助对象和标准
  第六条  本办法所称医疗救助对象分为以下两类:
  (一)重点救助对象。
  1.农村五保对象和城镇 “三无”人员。
  2.城乡居民最低生活保障对象。
  (二)基本救助对象:是指重点救助对象以外的辖区户籍困难居民。
  1.低收入家庭:经民政部门认定,家庭月均收入在本县城乡低保核准两倍以内,未享受城乡低保待遇的家庭。
  2.年个人自付医疗费用超过其当年家庭总收入的70%。一年内,共同生活的家庭成员中有2人及以上患病住院治疗的,年个人自付医疗费用可合并计算。需长期治疗(当年累计住院时间超过2个月)的困难群众申请医疗救助,可按其半年累计个人自付医疗费用是否超过其家庭半年收入的70%核算。
  第七条 救助标准
  (一)农村五保对象、城镇“三无人员”原则上在户籍所在地镇级定点医疗机构住院治疗,因病情需要在县级救助定点医疗机构住院的,凭镇级医疗机构的转诊证明,医保卡和五保供养证办理县级救助定点医疗机构住院手续。在城乡居民医疗保险报销后,符合医保政策范围内自付费用(符合第三条规定)由民政部门给予全额救助。
  (二)农村五保对象、城镇“三无人员”因病情重大需在县外医疗机构住院治疗的,不纳入“一站式”即时结算服务范围,凭医疗机构的转诊证明,医保卡和五保供养证办理县外医疗机构住院手续。在城乡居民医疗保险报销后,符合医保政策范围内自付费用(符合第三条规定)由民政部门给予全额救助,并把信息录入医疗救助“一站式”结算服务系统。
  (三)城乡低保对象在镇级“一站式”救助定点医疗机构住院的,在城乡居民医疗保险报销后,符合医保政策内的自付费用由民政部门救助60%,2015年达到70%。
  (四)城乡低保对象在县级“一站式”定点医疗机构住院的,在城乡居民医疗保险报销后,符合医保政策内的自付费用由民政部门救助50%,2015年达到60%。
  (五)城乡低保对象在县外住院治疗的,不纳入“一站式”即时结算服务范围,在城乡居民医疗保险报销后,符合医保政策内自付费用由民政部门救助40%,2015年达到50%。并把信息录入医疗救助“一站式”结算服务系统。
    (六)对基本救助对象在城乡居民医疗保险报销后,个人实际承担仍有困难的,视实际情况给予救助。对患大病、重病等对象经县民政局批准,可适当提高医疗救助标准。但救助对象报销每次不能超过3000元,年报销封顶线15000元。对未参加城乡居民医疗保险的医疗救助对象,按有关规定给予救助。
第四章    救助项目
  第八条  医疗救助对象所享受的医疗服务,与城乡居民医疗保险制度相衔接,原则上由其户籍所在地城乡居民医疗保险的定点医疗机构提供。具体医疗服务形式、范围和程序参照城乡居民医疗保险相关规定办理。
  第九条  医疗救助对象患特定传染病,国家或省对相关医疗费用的负担有明确规定的,按相关规定办理。
  第十条  下列情形不予救助:
  (一)未按规定办理相关手续,自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用(急诊、抢救除外);
  (二)因自身违法行为导致的医疗费用;
  (三)因自杀、自残等发生的医疗费用(精神病除外);
  (四)交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用;
  (五)超出城乡居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等规定范围的医疗费用。
第五章   申请和审批程序
  第十一条  实施医疗救助坚持公开、公平、便民、高效的原则。
  (一)申请。医疗救助对象或其监护人向户籍所在地村(居)委会提出申请,并提供如下证明材料:
  1.低保证、五保供养证或当地民政部门为“三无”人员和特殊困难人员出具的有效证明等材料原件及复印件;
  2.身份证或户口簿原件及复印件,非定点医疗救助的基本救助对象应提供陆河县信用社个人账户存折复印件(委托他人申请的,同时提供受委托人的身份证或户口簿原件);
  3.相关医疗机构出具的诊断结果、用药或诊疗项目清单、转诊证明及医疗费用的有效票据等材料由县人力资源和社会保障部门按规定审核审批并保存;
  4.享受城乡医保等政策性补偿、补助的凭证(县人力资源和社会保障局或镇人力资源和社会保障所出具《汕尾市城乡医疗保险住院费用结算单》,由相关责任人签名并盖章);
  5.获得社会指定医疗捐赠的凭证。
  (二)审核。村(居)委会在7个工作日内对救助申请进行初审并上报镇人民政府。初审程序包括:上门核查;对拟救助对象的名单和金额进行为期3天的公示;填写相关审核表格;签署初审意见等。
  镇人民政府对申请和相关材料在5个工作日进行审核。符合条件的,签署意见并上报县民政局;不符合条件的,应将材料退回,书面告知申请人并说明理由。
  (三)审批。县民政部门对救助申请在5个工作日内进行审批。符合条件的,核准其享受医疗救助的金额,并将批准意见通知乡镇人民政府和申请人;不符合条件的,应将材料退回,书面告知申请人并说明理由。
  (四)救助金发放。县民政、财政部门应当在批准申请后5个工作日内,将医疗救助金拨付镇人民政府,由镇人民政府在资金到位后5个工作日内拨付给医疗救助对象。
  (五)实行医疗救助“一站式”结算的对象,按医疗救助“一站式”结算的规定申请、审批和结算资金。
第六章   医疗救助金审核结算与支付
  第十二条  重点救助对象医疗救助金的结算与支付。
  重点救助对象在本县医疗保险定点服务机构就医、购药发生的医疗费用,按照医疗保险有关规定联网结算后,其核准医疗费用中自付部分按其救助身份和医疗救助标准计算救助金额。对超出本县医疗保险规定部分的费用,由患者支付。
  (一)已纳入医疗救助“一站式”网络结算对象,医疗救助金实行网络结算。农村五保对象、城镇“三无人员”、城乡低保对象到乡镇或县级定点医疗机构住院的,须向定点医疗机构提供《五保证》或《低保证》、《居民户口簿》、镇社会事务办开具的重点救助对象认定证明;定点医疗机构应通过“一站式”医疗结算系统的重点救助对象名单进行核实,确认无误后,医疗机构即可按救助标准先行垫付救助资金,定期与民政部门结算。
  (二)县民政局和各定点医疗机构要建立定期审核结算机制。定点医疗机构在实施医疗救助过程中,要按相关规定严格把关,建立救助对象治疗、用药明细台账。每季度末在“一站式”医疗结算系统网上报救助人员名单、垫付资金,县民政局审批后,县财政局、民政局在10个工作日内将救助资金拨付到相应定点医院。
  (三)对未纳入医疗救助“一站式”结算的对象,按第五章的规定办理;
  第十三条  基本救助对象医疗救助金和特殊医疗救助金的结算与支付。
  (一)基本救助对象医疗救助金按照第五章规定的程序审批后,县民政、财政部门应当在批准申请后10个工作日内,将医疗救助金拨付镇人民政府,由镇人民政府在资金到位后10个工作日内拨付给医疗救助对象。并把救助信息录入“一站式”结算系统。
  (二)县民政、财政部门每季度汇总医疗救助金支出情况,分别上报市民政、财政部门。
 
第七章   就医管理和信息系统
  第十四条  医疗救助对象所享受的医疗服务,与本县社会基本医疗保险制度相衔接,由医疗保险定点医疗(服务)机构提供。
  医疗保险定点医疗(服务)机构原则上参照当地社会基本医疗保险规定的基本用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录,制定医疗救助对象服务标准,提供利民、便民措施,降低医疗服务成本。
  第十六条  重点救助对象按其参加的社会基本医疗保险有关规定就医,并应主动向医疗保险定点医疗(服务)机构提供符合医疗救助条件的有关证件或证明。医疗保险定点医疗机构应对重点救助对象的身份进行核定,免收其住院押金(预付金),按有关规定安排爱心病房,减免相关医疗费用。
  第十七条  医疗保险定点医疗机构不得以任何理由拒收紧急危重重点救助对象入院就医。
  第十八条  重点救助对象达到出院条件而拒绝出院的,所发生的医疗费用由其个人自理。
  第十九条  县民政部门应将重点救助对象信息资料按规定格式录入医疗救助信息系统。重点救助对象出现身份改变的,应在其身份改变10日内按相关规定办理变更手续,更新信息系统数据资料。
  第二十条  应建立网上即时报销系统,实行医疗救助“一站式”结算,即时救助,简化相关手续。
第八章    资金来源和资金管理
  第二十一条  医疗救助资金的来源:
  (一)县财政每年按当地城乡最低生活保障标准人月增加14%的比例预算安排的基本医疗救助资金;
  (二)中央、省、市财政补助的用于医疗救助的资金;
  (三)社会各界捐赠的用于医疗救助的资金;
  (四)医疗救助资金形成的利息收入;
  (五)其他资金。
  第二十二条  县级财政、民政部门联合建立医疗救助资金专户和专账,用于办理资金的汇集、核拨、支付和发放等业务。各级财政预算安排的基本医疗救助金及其他来源用于医疗救助的资金,应及时转入同级医疗救助资金专账。
  医疗救助资金必须专款专用,不得从中提取管理费或列支其他任何费用。当年资金结余转下年继续使用。当年医疗救助资金结余率不超过10%,历年累计结余不超过当年医疗救助资金的15%。
第九章    部门职责
  第二十三条  县民政部门履行以下职责:
  (一)负责城乡困难居民医疗救助的日常管理工作。
  (二)  制订本级《城乡困难居民医疗救助实施办法》。
  (三)会同本级财政部门编制医疗救助金年度预算并发放医疗救助金。
  (四)审批医疗救助申请。
  (五)受理特殊医疗救助申请。
  (六)查处医疗救助对象违反本办法的行为。
  (七)对镇人民政府的医疗救助工作进行指导、管理和监督。
  (八)负责本辖区医疗救助工作的报表统计、系统信息录入和档案管理。
  第二十四条  镇人民政府履行以下职责:
  (一)受理医疗救助申请。
  (二)审核医疗救助申请。
  (三)公示医疗救助申请人名单及调查核实结果。
  (四)核查本辖区医疗救助申请人的家庭财产和家庭收经济情况。
  (五)管理本级医疗救助金。
  第二十五条  县财政部门履行以下职责:
  (一)配合民政部门制定医疗救助标准,建立医疗救助金专户。
  (二)落实和检查本级医疗救助金的预算和筹集。
  (三)对本级民政部门提出的下一年度医疗救助金预算进行审核。
  (四)负责医疗救助金的复核,会同民政部门拨付资金。
  (五)检查、监督医疗救助金的使用管理,建立健全医疗救助金管理制度。
  第二十六条  人力资源和社会保障部门履行以下职责:
  (一)负责做好城乡居民医保制度与医疗救助制度的衔接。
  (二)医疗救助信息化建设工作。
  (三)提供与医疗救助有关的情况和数据。
  (四)协助民政部门开展医疗救助“一站式”结算的网络设置和有关信息共享。
  第二十七条  卫计部门负责指导、督促、规范和监督相关医疗机构的医疗服务行为。制定定点医疗机构和门诊,提供与医疗救助有关情况和数据。协助民政部门开展医疗救助“一站式”结算的网络设置和有关信息共享。
  陆河县内社保医疗定点机构为医疗救助“一站式”即时结算服务定点医疗机构。为了便于确认医疗救助结算单据、落实经办人责任、统一刻制医疗救助专用章。印章形状为圆形,上方内容为定点医院名称,下方为医疗救助专用章。并由县财政、民政部门与各定点医疗机构签订医疗救助服务协议。
 
  第二十八条  监察、审计部门负责对医疗救助金的管理使用情况进行监督、审计,确保资金的合理使用。
  第二十九条  红十字会、慈善会等公益性社会组织积极开展募捐活动,开展个人实际负担医疗费用超过政府限额救助标准的本县户籍居民及居住在本县的外来人员的人道主义医疗救助工作,具体救助办法由社会组织自行制定实施。
第十章   法律责任
  第三十条  医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取救助金及未及时退回先予救助医疗救助金的,由县民政部门给予批评教育,追回其冒领或应退回的救助金,取消其医疗救助资格;情节严重的,依法追究法律责任;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。
医疗保险定点医疗(服务)机构有骗取医疗救助金等欺诈行为的,由相关主管部门依法进行处理。
  第三十一条  国家机关、企事业单位、社会团体、村(居)民委员会及其他社会组织,没有如实提供申请人家庭收入、财产及其他有关情况的,由县民政部门提请其上级主管机关或有关部门依照法律法规和有关规定处理,并计入人民银行企业和个人信用信息基础数据库及有关部门建立的诚信体系。
  第三十二条  从事医疗救助工作的相关部门及其工作人员有下列行为之一的,由上级机关、主管机关或所在单位责令改正,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)对符合医疗救助条件的申请不予受理,或未依法说明不予受理理由的。
  (二)对符合医疗救助条件的申请拒不签署同意意见,或对不符合医疗救助条件的申请故意签署同意意见的。
  (三)玩忽职守、徇私舞弊,贪污、挪用、扣压、拖欠、虚报医疗救助金,擅自提高或降低医疗救助水平的。
    第三十三条  县民政部门及镇人民政府应将医疗救助政策、办事程序、医疗救助金发放情况向社会公示,并设立医疗救助工作投诉、举报电话。受理单位自受理投诉、举报之日起30日内调查完毕,并将处理结果告知投诉人、举报人。
  第三十四条  医疗救助申请人或相关当事人对医疗救助申请不被受理、审批结果及行政处罚不服的,可依法申请行政复议;对行政复议决定不服的,可提起行政诉讼。
第十一章   附 则
  第三十五条  本实施办法自发布之日起施行, 2010年9月15日制订的《陆河县城乡特困居民医疗救助办法》(陆河民字[2010]71号)同时废止。
       第三十六条  本办法由陆河县民政局负责解释。